La Tiroide


La tiroide è una ghiandola endocrina a forma di farfalla, posizionata nel collo e costituita da due lobi, destro e sinistro, uniti da uno stretto ponte che prende il nome di istmo.

Essa serve a produrre gli ormoni T3 e T4 sotto l'influsso dell'ormone TSH ipofisario.

Gli ormoni da essa prodotti sono composti iodati derivanti dalla tirosina, come la tetraiodotironina o T4 e la triiodotironina o T3, agiscono sul metabolismo cellulare e sui relativi processi di accrescimento; una scarsa secrezione di questi ormoni nell'infanzia (ipotiroidismo), può portare a un mancato sviluppo del sistema nervoso (cretinismo tiroideo).

NODULI TIROIDEI

Sono una patologia molto comune. Come gia' ricordato, possono essere singoli o multipli (gozzo multinodulare). L’ecografia ne precisa i caratteri strutturali e indica se sono solidi o liquidi. Mediante la scintigrafia, possono essere distinti in caldi (cioe' identificati come aree di iperconcentrazione del tracciante: in questo caso e’ possibile un ipertiroidismo) o freddi (cioe' formati da tessuto non funzionante, che non capta il tracciante). E’ necessario verificare la funzionalita’ tiroidea con il dosaggio di FT3, FT4 e TSH. Utile anche (almeno una volta) la determinazione degli anticorpi TGA e TPO per valutare se vi e’ una tireopatia autoimmune associata. E’ fondamentale  l’agoaspirato dei noduli tiroidei sospetti per poter effettuare un esame citologico. E’ da rilevare peraltro che la netta maggioranza delle formazioni nodulari tiroidee, che sono molto frequenti nella popolazione, e’ di natura benigna. Sia i noduli singoli che i noduli nell’ambito di un gozzo multinodulare vanno studiati e sorvegliati per il raro ma possibile sviluppo di neoplasie; a questo riguardo sono importante il controllo ecografico periodico (per evidenziare se c’e’ un aumento volumetrico dei noduli o di un nodulo nel tempo e per valutarne le caratteristiche strutturali) e l’esame citologico da agoaspirato. L’insieme di questi elementi consente di identificare i pazienti da indirizzare ad un trattamento chirurgico. Comunque, anche i tumori differenziati della tiroide (nelle loro varianti papillare e follicolare) opportunamente trattati (tiroidectomia totale, successiva eventuale radicalizzazione con radioiodio, adeguata terapia medica con L-tiroxina e opportuni controlli periodici) hanno una prognosi solitamente buona.

Se il nodulo e’ freddo e viene diagnosticato citologicamente come benigno, si puo' fare terapia medica con levotiroxina per tentare di ridurne il volume e di evitarne l'aumento, attraverso la soppressione farmacologica del TSH, con le cautele gia' espresse sopra, mantenendo comunque FT3 e FT4 nella norma. I risultati vengono controllati clinicamente e con l'ecografia. Se il nodulo non si riduce, ma aumenta sotto terapia, e' indicato un nuovo controllo dell’esame citologico da agoaspirato e il possibile avvio chirurgico.

Nel caso di noduli caldi iperfunzionanti, la terapia e’ quella dell’ipertiroidismo. Oltre alla terapia medica, viene considerato anche il trattamento chirurgico (da attuarsi dopo avere normalizzato FT3 e FT4 con la terapia medica) o quello con radioiodio (per inattivare funzionalmente il tessuto iperfunzionante)

Nei noduli cistici (liquidi), si puo' anche tentare (dopo l'esame citologico, che va fatto comunque per documentarne la benignità) lo svuotamento con agoaspirato e la eventuale sclerotizzazione mediante alcoolizzazione.

Criteri di sospetto di noduli tiroidei : 

      1. Nodulo UNICO vs gozzo multinodulare ( superato )
      2. Nodulo FREDDO alla scintigrafia
      3. Nodulo ad ecostruttura IPOECOGENA
      4. Nodulo SOLIDO
      5. Nodulo a MARGINI SFUMATI
      6. Presenza di MICROCALCIFICAZIONI interne
      7. Pattern vascolare doppler di tipo INTRANODULARE
      8. More TALL THAN WIDE SHAPE

Questi sono tutti criteri di sospetto che indirizzano il medico verso l’esecuzione di un agoaspirato sul nodulo tiroideo e che cercano quindi di restringere il range di possibili noduli da sottoporre a tale esame. Questi criteri valgono sia per il gozzo nodulare che per quello multinodulare ma nessuno rappresenta il gold standard e l’assenza dei suddetti non esclude affatto la possibilità di reperimento di neoplasie in noduli meno sospetti. Sono infatti descritti e personalmente ritrovati in agoaspirati , tumori tiroidei maligni in gozzi multinodulari apparentemente non sospetti o in noduli caldi.

NODULI TIROIDEI: le dimensioni del problema:

 

  • Prevalenza dei noduli palpabili: 3-7 % della popolazione generale
  • Prevalenza fino al 50% della popolazione da studi ecografici e rilievi autoptici
  • Piu’ comuni nelle persone anziane, nelle donne, nelle aree di carenza iodica, in persone esposte a radiazioni

 Il problema clinico e’:

  •  escludere la presenza di lesioni tiroidee maligne (circa 5 % dei noduli)
  • identificare  alterazioni funzionali tiroidee
  • identificare i noduli che causano sintomi compressivi

PATOLOGIA NODULARE DELLA TIROIDE

Il riscontro di NODULI TIROIDEI e’ molto frequente nella popolazione, specie femminile.

Solo una piccola percentuale dei noduli tiroidei risultano essere neoplastici, ma la loro identificazione e’ importante perche’ un adeguato trattamento consente una guarigione completa nella maggior parte dei casi.

La diagnosi dei noduli tiroidei si avvale di:

  • Valutazione clinica
  • Dosaggio degli ormoni tiroidei e del TSH nel sangue, per verificare la funzionalita’ tiroidea, e di altre sostanze utili alla diagnosi  (anticorpi anti-tiroide, calcitonina).
  • Ecografia tiroidea: permette di stabilire le dimensioni, la struttura (solida o liquida) e il grado di vascolarizzazione dei noduli e di controllarli nel tempo.
  • Scintigrafia tiroidea: utile in casi selezionati, quando gli esami pongono il sospetto di un nodulo iperfunzionante.
  • Agoaspirato di un nodulo tiroideo sotto guida  ecografica: permette di prelevare alcune cellule dal nodulo per sottoporle ad esame  citologico e  chiarirne la natura.

Però:

  • L’uso diffuso dell’ecografia ha portato a riconoscere un grande numero di noduli tiroidei non rilevati clinicamente
  • L’incidenza di esami citologici sospetti per neoplasia in questi noduli e’ simile a quella rilevata nei noduli palpabili (circa il 5 %)
  • Il rischio di neoplasie non e’ diverso nei noduli singoli rispetto ai gozzi    multinodulari
  • Non c’e’ un cut-off dimensionale valido e d’altra parte il trattamento dei   tumori di piccole dimensioni e’ clinicamente importanti

E’ necessario definire dei criteri che aiutino ad identificare i noduli tiroidei da sottoporre ad esame citologico da agoaspirato.

 

Fattori che aumentano il rischio di malignita’ dei noduli tiroidei:

  • Storia di irradiazione al collo
  • Storia familiare di MEN2 o MTC
  • Eta’ <20 anni o >70
  • Sesso maschile
  • Nodulo in fase di crescita
  • Consistenza dura, fissita’
  • Adenopatie cervicali
  • Disfonia, disfagia, dispnea, tosse   secca
  • Paresi di una corda vocale 

...ma l’assenza di sintomi non esclude una neoplasia differenziata della tiroide

CRITERI DI SOSPETTO 

  • Nodulo UNICO vs gozzo multinodulare ( superato )
  • Nodulo FREDDO alla scintigrafia
  • Nodulo ad ecostruttura IPOECOGENA
  • Nodulo SOLIDO
  • Nodulo a MARGINI SFUMATI
  • Presenza di MICROCALCIFICAZIONI interne
  • Pattern vascolare doppler di tipo INTRANODULARE
  • More TALL THAN WIDE SHAPE
  • Inutile CUT-OFF DIMENSIONALE

 

Raccomandazioni-chiave su quando praticare US-FNAB (da Linee-guida  sui noduli tiroidei - AACE, 2006)

 

  • In tutti i noduli clinicamente sospetti (duri, fissi, in crescita, associati a disturbi locali, disfonia e a linfoadenopatie)
  • in tutti i noduli in pazienti sottoposti a irradiazione del collo o con storia di ca. tiroideo familiare 
  • in base all’aspetto ecografico: In tutti i noduli ipoecogeni, con margini irregolari, microcalcificazioni, vascolarizzazione intranodulare caotica, aspetto “piu’ alto che largo”, indipendentemente dalle dimensioni.

 

Nei pazienti con noduli tiroidei, valore del TSH e positività della ricerca degli autoanticorpi anti-tiroide sono, assieme alla giovane età, fattori di rischio indipendenti per il cancro 

 

Con un’analisi di regressione logistica multivariata, questi colleghi cagliaritani hanno dimostrato che tanto la presenza di autoanticorpi, quanto un aumentato valore del TSH rappresentano fattori di rischio indipendenti per la malignità di un nodulo tiroideo.

Lo studio, retrospettivo, ha rivalutato i dati di oltre 2000 pazienti che erano stati sottoposti a FNA per la presenza di un nodulo tiroideo e per i quali erano anche disponibili i risultati della ricerca degli anticorpi anti-tiroidei (TPOAb e TgAb) e dei livelli di TSH. La citologia è stata classificata come benigna (classe II), indeterminata (classe III), e sospetta o maligna (classe IV). In 301 di questi era disponibile anche il riscontro istologico.

Questi i risultati.

  • Rispetto ai pazienti con negatività della ricerca autoanticorpale tiroidea, in quelli con noduli tiroidei e positività anticorpale vi è stata maggiore prevalenza di risposte citologiche di classe IV (14.2% vs 6.8%, p < 0.001) e classe III (23.5% vs 17.1%, p < 0.001).
  • Laddove era disponibile la risposta istologica, vi è stata la conferma del dato, con aumento della prevalenza di cancro nei pazienti con anticorpi (p < 0.05) e in quelli con diffusa infiltrazione linfocitaria tiroidea (p < 0.05).
  • È interessante notare che la prevalenza di neoplasie osservate negli operati con noduli di classe III è stata sorprendentemente e inspiegabilmente bassa in quelli con anticorpi rispetto a quelli senza (1/20 = 5% vs 34/67 = 50.7%, p < 0.001).
  • Un aumento dell’OR per malignità è risultato indipendentemente correlato a 

o positività per la ricerca autoanticorpale (OR 2.21, IC95% 1.49-3.29, p < 0.0001), con queste specifiche:

    • positività per TPOAb OR 2.15, IC95% 1.42-3.25, p < 0.0001)
    • positività per TgAb OR 1.67, IC95% 1.05-2.67, p < 0.05)

o valori di TSH > 1.0 μUI/mL (OR 1.95, IC95% 1.01-3.76, p < 0.05)

o giovane età (10-29 anni: OR 2.09; IC95% 1.02-4.26, p < 0.05).

Boi F, et al. Both thyroid autoimmunity and increased serum TSH are independent risk factors for malignancy in patients with thyroid nodules. J Endocrinol Invest 2013, 36: 313-20. 

 

 

Diagnosi citologica su FNAB    (da Linee-guida  sui noduli tiroidei - AACE, 2006)

 

  •  Campioni sufficienti per una diagnosi: referto citologico:
    •  Negativo (Benigno)
    • Positivo (Maligno)
    • Sospetto (indeterminato)
  •  Campioni insufficienti per diagnosi :  10-20 % Cellule schiumose, fluido cistico, sangue.
    • Sensibilita’: 80% (65-98) (paziente con malattia che ha test positivo)
    • Specificita’:  92% (72-100) (paziente senza malattia con test negativo)
    • Valore predittivo positivo: 75% (50-96) (test positivo e istologico positivo)
    • Falsi negativi: 5% (1-11) (FNAB negativo, ma istologia positiva)
    • Falsi positivi: 5%  (0-7) (FNAB positivo, ma istologia negativa)

  AZIONI DA INTRAPRENDERE  NEI NODULI TIROIDEI in base a FNAB

  • FNAB Positivo ( THY 4, 5 ): chirurgia
  • FNAB Negativo (benigno, THY 2 ): follow-up con o senza terapia con l-T4 (vd. criteri)
  • FNAB Indeterminato ( THY 3 ) : nel 20 % di questi casi, l’istologia risulta positiva per malignita’. Si consiglia intervento chirurgico.
  • FNAB non diagnostico: ripetere l’esame, avendo cura di aspirare anche le porzioni periferiche della lesione; la reaspirazione porta ad un campione diagnostico nel 50% dei casi. Se rimane non diagnostico, si consiglia intervento.
E’ comunque consigliabile il follow-up (clinico ed ecografico) delle formazioni citologicamente “benigne”.

Se un nodulo presenta  caratteristiche cliniche sospette o cresce (anche se FNAB negativo), l’indicazione e’ chirurgica

Tumori della tiroide

Forme differenziate :

  • ca. papillifero (70-80%): frequenti metastasi linfonodali, crescita lenta: ottima prognosi
  • ca. follicolare (15-25%): diffusione ematica (polmone, ossa)
  • ca. midollare (5-10%): markers calcitonina (fissa Ca++ nelle ossa), familiare o sporadico, associato o no ad altre neoplasie endocrine (MEN), gene RET: diffusione linfonodale ed ematica

 Marker  post-tiroidectomia: tireoglobulina

  • Forme indifferenziate: ca. anaplastico

TERAPIA TSH-SOPPRESSIVA NEL GOZZO UNI o MULTINODULARE NORMOFUNZIONANTE

SCOPO: ridurre il volume dei noduli  (citologicamente benigni) e prevenire la comparsa di nuovi noduli.

Una riduzione significativa (>50%) si ottiene solo nel 20% dei casi. L’effetto e’ maggiore nei noduli piccoli, colloidi e nelle zone di carenza iodica.

  • Piu’ frequentemente  si ottiene di bloccare la ulteriore crescita del nodulo.

Possibili effetti avversi: l’ipertiroidismo subclinico (completa soppressione del TSH, <0.1 μU/ml) si associa a riduzione della densita’ ossea nella donna in post-menopausa ed a maggiore incidenza di fibrillazione atriale negli anziani.

Candidati al trattamento:  pazienti con  TSH>1 μU/ml, noduli non voluminosi (<2.5 cm), eta’ giovane (donne in pre-menopausa, uomini<60 anni) senza malattie cardiovascolari.

Mantenere il TSH tra 0.2-0.6 μU/ml. Se il nodulo si riduce, o non cresce continuare la terapia; se il nodulo cresce nonostante la terapia, consigliato trattamento chirurgico.

 

Agoaspirato e Tumori Tiroidei

I tumori tiroidei sono causati da un anomalo sviluppo di cellule neoplastiche all'interno della tiroide . Si dividono in forme differenziate (carcinoma papillare, carcinoma follicolare  e carcinoma midollare) ed in forme indifferenziate, più aggressive ma molto più rare  (carcinoma anaplastico).

Fattori che aumentano il rischio di malignita’ dei noduli tiroidei:

Storia di irradiazione al collo

Storia familiare di MEN2 o MTC

Eta’ <20 anni

Nodulo in fase di crescita

Consistenza dura, fissita’

Adenopatie cervicali

Disfonia, disfagia, dispnea, tosse secca

Paresi di una corda vocale

CAUSE e FATTORI DI RISCHIO: anche se la causa del tumore alla tiroide è  in gran parte sconosciuta, esistono fattori di rischio per il suo sviluppo, tra cui spicca una pregressa esposizione del collo a radiazioni ionizzanti durante l’infanzia; dato confermato dall’incidente nucleare di Chernobyl. Secondo alcuni autori, l’incidenza di questa patologia è più elevata nelle zone in cui si ha una carenza di iodio.

Una serie di malattie è stata chiamata in causa nello sviluppo del tumore tiroideo, anche se ad ora i dati i letteratura sono controversi: la tiroidite di Hashimoto (una malattia comune in cui il sistema immunitario attacca la ghiandola tiroidea); adenoma tiroideo (un’escrescenza non cancerogena nella ghiandola tiroidea), poliposi adenomatosa familiare (una malattia genetica che causa escrescenze anomale nell’intestino). Una ricerca svedese ha dimostrato che le persone che si espongono per lavoro a solventi (tipo di sostanza chimica usata nell’industria manifatturiera, meccanica e tessile) hanno un rischio leggermente più alto di sviluppare un tumore alla tiroide rispetto al resto della popolazione. Un caso su 4 di carcinoma midollare della tiroide è dovuto a mutazioni genetiche ereditarie ed esistono 3 tipi di carcinoma midollare tiroideo ereditario: tumore midollare tiroideo familiare, neoplasia endocrina multipla sindrome tipo 2°, neoplasia endocrina multipla sindrome tipo 2B. Le donne sarebbero più soggette a sviluppare un tumore della tiroide rispetto agli uomini, forse a causa degli sbalzi ormonali dovuti all’apparato riproduttivo femminile; e la maggior parte dei casi di tumore delle tiroide colpiscono persone comprese tra i 30 e i 50 anni d’età. 

SINTOMI: dopo aver analizzato la storia completa del paziente, l’accurata palpazione della tiroide informa sulla localizzazione, il volume e la consistenza dei noduli e la loro mobilità durante la deglutizione. L’esame del collo può, inoltre, chiarire la presenza e l’estensione di un’eventuale coinvolgimento linfonodale. I segni indicativi di un tumore maligno sono: noduli solidi o irregolari o fissati ai tessuti adiacenti; linfonodi palpabili al collo, rapido accrescimento del nodulo in settimane o mesi, difficoltà alla deglutizione dei cibi o raucedine. Dato che l'incidenza di malignità nei noduli tiroidei è circa il 10% ( vedi Nel sociale, relazione Conclusiva) non essendo presenti sintomi tipici della neoplasia , se non in fase molto avanzata , si raccomanda l'esecuzione di una ecografia tiroidea di screening a tutti i parenti di chi soffra di malattie tiroidee (le patologie tiroidee presentano una elevata familiarità) ed almeno una vita nella vita nei soggetti che non hanno familiarità per malattie tiroidee.

 

DIAGNOSI: L'endocrinologo, dopo aver individuato il nodulo, prescrive una serie di esami per misurare gli ormoni tiroidei nel sangue e il TSH, ovvero l’ormone che regola il funzionamento della tiroide per valutare un’eventuale modificazione patologica dei livelli ormonali che, in genere, è indice di una patologia di tipo infiammatorio o autoimmune più che tumorale. Vanno logicamente dosati anche i livelli di Ft3-Ft4 – TPO -TGA e Calcitonina (vedi Gli esami del sangue).

La scintigrafia tiroidea è un esame specifico per valutare il corretto funzionamento della tiroide, eseguito grazie alla somministrazione di iodio radioattivo. I noduli ricchi di iodio radioattivo appaiono alla scintigrafia intensamente colorati ( “noduli caldi”), mentre se il nodulo non ingloba iodio si definisce “nodulo freddo”. Oggi l’esame più semplice per studiare la tiroide è l’ecografia, che permette di identificare i rapporti del nodulo con la ghiandola tiroidea, i tessuti circostanti e le loro caratteristiche.

In presenza di un nodulo sospetto, và eseguito sempre  un esame citologico ecoguidato, che consiste nel prelievo di materiale cellulare dal nodulo nel corso di un’ecografia, controllando la corretta posizione dell’ago introdotto attraverso la cute. (vedi Noduli tiroidei)  Questo esame risulta FONDAMENTALE per la sicurezza diagnostica tra nodulo benigno e nodulo maligno. Un ulteriore approfondimento diagnostico può essere costituito da una TC o risonanza per studiare meglio le caratteristiche del nodulo, della ghiandola, i suoi rapporti con le strutture del collo e del mediastino e lo stato dei linfonodi del collo.

A seguito del risultato dell'agoaspirato tiroideo si deciderà se il nodulo è benigno o maligno.

In Europa viene eseguita la classificazione  della British Thyroid Association che distingue 5 classi di refertazione (separando l'indeterminata dalla sospetta). 

Agoaspirato e Tumori Tiroidei

L'agoaspirato tiroideo ( FNAC ) è l'esame cardine che di fronte ad un nodulo tiroideo sospetto ( vedi Noduli Tiroidei ) ci permette di esaminare un campione di cellule provenienti da quel nodulo e poterlo quindi classificare come nodulo benigno, sospetto di malignità o maligno. E' un esame assolutamente indolore eseguito ambulatorialmente sotto guida ecografica che permette di prendere materiale da esaminare direttamente dai noduli che presentano caratteristiche dubbie. La citologia che personalmente utilizzo , è quella in fase liquida, che rappresenta il presente /futuro rispetto alla citologia tradizionale su comune vetrino e presenta numerosi vantaggi, in primis la assente contaminazione ematica ( questo perchè tutto il materiale prelevato viene posto in una provetta con una soluzione chimica particolare che permette di separare il sangue dalle cellule tiroide ) con un evidente maggiore qualità ed attendibilità dell'esame, in secundis la standardizzazione del metodo e terza e più importante cosa permette di conservare cellule tiroidee per esecuzione di test di biologia molecolare da effettuare in caso di risultati dubbi. Come gia accennato le classi di citologia tiroidea sono:

  •       Tir 1  ossia materiale inadeguato ( esame da ripetere )
  •       Tir 1 C  ( presenza di componente cistica )
  •       Tir 2   ( nodulo benigno )
  •       Tir 3 A   ( inconclusivo/indeterminato, lesione follicolare a basso rischio )
  •       Tir 3 B   ( inconclusivo/indeterminato, lesione follicolare ad alto rischio )
  •       Tir 4   ( nodulo altamente sospetto di malignità )
  •       Tir 5   ( nodulo maligno )

Le condotte mediche saranno osservazionali / ripetizione dell'esame nelle classi Tir 1-1C e 2 con controlli ecografici a 6 mesi dall'esame per valutare se nodulo in accrescimento volumetrico il ricorso a terapia medica TSH semi soppressiva ( Vedi Terapia con ormoni tiroidei ) e saranno logicamente chirurgiche dalla classe Tir 3 in avanti. Per discriminare noduli sospetti della classe Tir 3 si possono eseguire analisi di biologia molecole ( ricerca di mutazioni del gene BRAF …), PET TC per cercare di ottenere informazione sempre più accurate che ci permettano di indirizzare il Paziente verso una chirurgia tiroidea o verso controlli endocrinologici con ecografie tiroidee nel tempo. Possono evidentemente essere chirurgici anche noduli delle classi 1 -2 se noduli di grosse dimensioni, a rapido accrescimento.

La condotta terapeutica e’ chirurgica per le classi 3, 4 e 5.


CURA: I metodi usati per trattare il cancro della tiroide includono: la tiroidectomia, consistente nella rimozione dell’intera tiroide. Un piccolo carcinoma papillare o follicolare della tiroide può essere curato con un intervento conservativo di lobectomia e istmectomia, cioè l’asportazione del solo lato coinvolto e del tratto di tiroide che unisce i due lobi. Dopo l’intervento chirurgico, e dopo la radioiodioterapia ,si inizia la terapia sostitutiva con l’ormone tiroideo levotiroxina per tutta la vita: si tratta di una pillola che fornisce l’ormone mancante che la tiroide normalmente produce, sopprimendo la produzione di ormone stimolante della tiroide (TSH) dalla ghiandola pituitaria.

Il trattamento con lo radioattivo viene spesso utilizzato dopo la tiroidectomia per distruggere qualsiasi tessuto tiroideo sano residuo, così come le zone microscopiche di cancro alla tiroide che non sono state rimosse durante l’intervento. Tale trattamento può essere usato anche per trattare il cancro alla tiroide che si ripresenta dopo il trattamento o che si diffonde ad altre zone del corpo. La radioterapia esterna viene generalmente utilizzata per trattare il cancro alla tiroide che si è diffuso alle ossa, mentre la chemioterapia , di solito somministrata per infusione attraverso una vena, consentendo alle sostanze chimiche di viaggiare in tutto il corpo, eliminando le cellule in rapida crescita, comprese quelle tumorali, non viene comunemente usata nel trattamento del cancro alla tiroide, ma può dare beneficio ad alcuni pazienti che non rispondono alle terapie più standard.  Concludendo dobbiamo tranquillizzare i pazienti in quanto  i tumori tiroidei sono di facile cura tramite intervento chirurgico e la prognosi per i pazienti è generalmente molto buona ; questa logicamente è tanto più favorevole quanto più precoce è la diagnosi , per cui appare FONDAMENTALE il ricorso all'Ecografia Tiroidea che ci permette di diagnosticare in tempo anche piccoli noduli, che se sospetti vengono controllati con l'agoaspirato e se si conferma il sospetto clinica di neoplasia tiroidea avviati all'intervento. 

 

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Ipotiroidismo

L'ipotiroidismo è la malattia tiroidea più frequente, si caratterizza per una ridotta attività della ghiandola tiroidea con ormoni tiroidei liberi circolanti ridotti e TSH tendente all'aumento.

Può essere primitivo o secondario ad altre malattie o terapie mediche ( Cordarone, interferone, litio...) ; come cause si riconosce in primis la carenza iodica, la tiroidite di Hashimoto, post intervento chirurgico alla tiroide, i difetti dell' ormonogenesi tiroidea e la resistenza agli ormoni tiroidei.

I sintomi principali sono stanchezza, faticabilità, aumento di peso, ritenzione di liquidi, alterazioni mestruali, perdita di capelli, affanno, palpebre gonfie, stitichezza ...ossia tutta una serie di sintomi in cui si ha un rallentamento generalizzato del metabolismo.

36000 ecografie tiroide ed oltre 20000 tra agoaspirati ed alcoolizzazioni tiroidee 

Ipertiroidismo

L’ipertiroidismo o è una patologia in cui abbiamo una eccessiva produzione di ormoni tiroidei che circolanti nel nostro sangue determinano tutta una serie di azioni di stimolo su organi bersaglio (agitazione,tachicardia, dimagramento, sudorazioni…).

Le malattie che portano ipertiroidismo sono il Morbo di Basedow (o gozzo tossico diffuso) in cui è tutta la ghiandola che nel suo insieme aumenta di volume e produce ormoni in eccesso,  il gozzo multinodulare tossico e il gozzo nodulare tossico (morbo di Plummer) in cui è un unico nodulo “caldo” che iperfunziona rispetto al tessuto tiroideo circostante.

M di Basedow (ecografia a sinistra e scintigrafia a destra)  

ecografia a sinistra scintigrafia a destra

Nelle aree iodio-carenti, quale la Liguria , ad esempio ( vd Carenza Iodica ) , il gozzo multinodulare tossico è più frequente del gozzo diffuso tossico. Altre cause possono essere dovute alle forme da tiroidite ( Hashitossicosi ) e quelle  farmacologiche, con eccessiva assunzione di ormoni tiroidei, ad esempio per un trattamento non corretto dell’ipotiroidismo o erroneamente a scopo dimagrante.

M di Plummer

 

 

 

La tireotossicosi invece spesso scambiata erroneamente per ipertiroidismo è una condizione diversa in cui abbiamo gli ormoni tiroidei liberi circolanti elevati e il TSH soppresso esattamente come nell'ipertiroidismo ma non è provocata come l'ipertiroidismo da un reale aumento di attività della tiroide o di alcuni noduli ma è dovuto alla liberazione in circolo di ormoni tiroidei preformati in precedenza. Spesso la tireotossicosi è l'evento principale di processi infiammatori acuti o subacuti della tiroide.

Questa distinzione che dovrà essere effettuata dall'endocrinologo è fondamentale in quanto mentre nell ipertiroidismo si utilizzano farmaci che riducono l'attività della ghiandola tiroidea , nella tireotossicosi sono totalmente inefficaci se non dannosi ; andrà infatti curata la causa che ha determinato la tiroidite e si utilizano altri farmaci quali i betabloccanti per ridurre gli effetti transitori degli ormoni tiroidei circolanti nel sangue.

Immagine ecografica e power doppler di tireotossicosi

L’ipertiroidismo è una delle malattie  endocrine più frequenti e può manifestarsi a qualsiasi età, ma interessa soprattutto le donne in età fertile, a causa di una generale maggior suscettibilità del sesso femminile alle malattie autoimmuni

Come segni e sintomi possiamo riscontrare un  aumento di volume della tiroide, e numerosi disturbi, tutti legati a un aumento dell’attività metabolica: perdita di peso, caldo eccessivo, alterazioni della cute e dei capelli, insonnia, tachicardia e rischio di FA, tremori agitazione, diarrea, sudorazioni, alterazioni mestruali.

Nel caso del morbo di Basedow tra i sintomi più evidenti si ha anche l’esoftalmo, ovvero la tendenza dei bulbi oculari a protrudere verso l'esterno dando la tipica fissità dello sguardo.

La terapia dell’ipertiroidismo dipende essenzialmente dalla sua causa. Come primo passo va sicuramente instaurata una terapia medica che “blocchi “ la funzionalità tiroidea in eccesso riducendo quindi la sintomatologia . Poi a quando il paziente diventa eutiroideo ( ossia quando gli ormoni tiroidei ed il TSH si sono normalizzati ) si potranno valutare anche l' asportazione chirurgica totale o parziale della ghiandola o trattamento con iodio radioattivo, se la patologia di base che ha prodotto l'iperfunzione tiroidea non guarisce con la sola terapia medica.

 

 

Una particolare attenzione va posta data l'azione degli ormoni tiroidei sull'osso in particolari periodi della vita quali: accrescimento, la fase fertile, la menopausa

L'azione molecolare degli ormoni tiroidei sull'osso

Gli ormoni tiroidei, secreti dalle cellule follicolari della tiroide(fig.1 e 3) sono fondamentali per una corretta omeostasi dell'osso, ed in particolare nella fase di accrescimento e nell'età adulata e post menopausa. Alterazioni della funzione tiroidea, possono determinare importanti alterazioni anche all'apparato ossseo scheletrico.

L'ormone tiroideo T3 è essenziale per la corretta ossificazione endocondrale e intramembranosa e gioca un ruolo fondamentale nella crescita lineare e nel mantenimento della massa ossea. In età fetale questi ormoni svolgono un ruolo fondamentale nell'accrescimento scheletrico,sullo sviluppo dei vari organi e del sistema nervoso (Ipotiroidismo in età fetale determina nanismo e cretinismo).Nell'infanzia un deficit di T3 causa un ritardo dello sviluppo scheletrico e un arresto della crescita,un eccesso invece porta ad un'accellerata crescita e formazione ossea.

Lo screening di laboratorio della tiroide consiste nel dosaggio di una serie di ormoni (FT3, FT4, TSH) e altre sostanze e anticorpi (Tireoglobulina, anticorpi anti perossidasi tiroidea, anticorpi antitireoglobulina). Il dosaggio di T3 e T4 totali e del reverse T3, non viene utilizzato in quanto, influenzati da diverse situazioni, rischia di fornire risultati ingannevoli. Gli ormoni tiroidei viaggiano nell’organismo legati a delle proteine e non attivi.
E’ per questo che è preferibile valutare la porzione Free di T3 e T4, in quanto i livelli dei due ormoni possono essere influenzati dalle proteine che li trasportano, in particolare della TBG.

La diagnosi di disfunzioni tiroidee deve sempre essere completata con l’ecografia e la scintigrafia tiroidea ( rare volte ), in quanto possono sussistere varie patologie non rilevabili tramite l’analisi di laboratorio.

Un’eccessiva produzione di ormoni tiroidei configura una situazione di IPERTIROIDISMO, viceversa si parla di IPOTIROIDISMO se sussiste un deficit di produzione. La situazione normale si definisce EUTIROIDISMO.

A cosa servono gli ormoni tiroidei

Gli ormoni tiroidei sono importantissimi per lo sviluppo e per la differenziazione fetale. Per questa attività il corpo materno non può supportare il feto, che a partire dall’undicesima settimana deve diventare autonomo.
Nell’adulto gli ormoni della tiroide hanno l’azione di aumentare il metabolismo basale, producendo calore, stimolano la sintesi di proteine, regolano i livelli dei lipidi ed agiscono su ogni processo metabolico del nostro organismo.
Nessun organo o apparato può fare a meno dell’azione della tiroide, per cui gli ormoni tiroidei sono direttamente responsabili del benessere dell’individuo, tale che la Tiroide è stata soprannominata “ Centralina del benessere “.

La valutazione di FT3, FT4 e TSH

Oltre alla conoscenza del livello degli ormoni, lo screening sugli stessi ci dà risposte circa lo sforzo prodotto dalla tiroide nella loro produzione, grazie allo stimolo del TSH. Una bassa produzione ormonale infatti costringe la tiroide ad un’iper produzione di TSH per riportare i livelli nella norma. A lungo andare questo sforzo può condurre a delle alterazioni e alla formazione di noduli.

Vediamo come si presentano i livelli ormonali in relazione ai diversi stati tiroidei.
Ipotiroidismo ( vedi Ipotiroidismo )
TSH alto
FT3 basso
FT4 basso

Eutiroidismo
TSH nella norma
FT3 nella norma
FT4 nella norma

Ipertiroidismo ( vedi Ipertiroidismo )
TSH basso
FT3 alto
FT4 alto

Sussistono però condizioni di iper e ipotiroidismo “sub clinico” in cui, grazie ad una variazione del TSH, gli ormoni FT3 e FT4 presentano livelli normali.

altri, per cui non può essere utilizzato su tutti i pazienti.

Gli anticorpi

Gli anticorpi che vengono indagati sono quelli anti perossidasi tiroidea (Ab anti TPO) e quelli anti tireoglobulina (Ab anti HTG). Tramite questo dosaggio possiamo fare diagnosi di tiroidite autoimmune , la fasoma tirodite di Hashimoto ( vedi tiroiditi ) . Le tiroiditi sono patologie autoimmuni, nelle quali questi due tipologie di anticorpi attaccano la tiroide portando verso un ipotiroidismo.
Gli anticorpi TPO sono particolarmente importanti in quanto possono essere  associati ad altre patologie, come la celiachia, la poliabortività, il diabete insulino dipendente e altre patologie di origine autoimmune.
Esiste poi un altro tipo particalare di anticorpi anti tiroide , i cosidetti , anticorpi anti recettore del TSH che sono la causa del  morbo di Basedow  e della esoftalmopatia basedowiana che spesso si accompagna alla malattia. La terapia verso questo tipo di anticorpi è particalarmente importante in quanto, se trascurati, sono spesso causa di non guarigione dellipertiroidismo e dell'esoftalmo che si accompagna frequentemente alla malattia .

Altri esami ematici della tiroide sono il dosaggio della tireoglobulina che serve come indice di recidiva di neoplasia tiroidea solo nei pazienti a cui è stata asportata la tiroide e il dosaggio della calcitonina che serve invece come marker sierologico di sospetto carcinoma midollare della tiroide.

Valori normali
I test si eseguono sul sangue e non necessitano digiuno. Ricordarsi che se si è in terapia con ormoni tiroidei, questi non devono essere assunti la mattina del prelievo !!

FT3: 1.8 – 4.5 pg/ml
FT4: 5.8 – 16.4 pg/ml
TSH: 0.5 – 3.0 uUI/ml
Ab anti TPO: 0 – 10 UI/ml
An anti HTG: 0 – 5 UI/ml

Tiroide e procreazione assistita

L'ipotiroidismo o le tiroiditi di Hashimoto possono essere causa di subfertilità o infertilità. Inoltre è importante tenere sotto controllo la tiroide anche quando si inizia un percorso di PMA: in caso di problemi di ipotiroidismo durante i cicli di stimolazione ovarica, un adeguato trattamento con L-tiroxina sodica può aumentare le probabilità di esito positivo dell’impianto dell’embrione e, contestualmente, ridurre il rischio di aborto e di morte intrauterina del feto. In gravidanza, il rischio del cosiddetto ipotiroidismo gestazionale – è compreso tra il 10 e il 15% nelle pazienti al di sotto dei 25 anni e si attesta stabilmente al di sopra del 15% nelle pazienti di fascia d’età più elevata. Ciò perché la gravidanza richiede alla tiroide una secrezione di ormoni tiroidei maggiore del 30-40% rispetto al normale. Se non viene garantito un adeguato livello, aumenta il rischio di aborto spontaneo e di nascita prematura, esponendo così il bambino al rischio di manifestare, in seguito, problemi di apprendimento e sviluppo. Come consigli alle future mamme ne deriva che chi decida di avviare una gravidanza in modo spontaneo o chi debba sottoporsi ad una procreazione medicalmente  assistita debba tassativamente eseguire il dosaggio di Ft3-Ft4-TSH -TPO-TGA sempre prima di tutti i tentativi di gravidanza 

 

Metabolismo dello iodio

Lo iodio è un micronutriente essenziale per la sintesi degli ormoni tiroidei Tiroxina ( T4) e Triiodotironina ( T3)
Gli ormoni tiroidei esplicano numerose azioni metaboliche con effetti su diversi organi ed apparati quali:

  • Apparato cardiovascolare
  • Sistema nervoso
  • Apparato scheletrico

La carenza nutrizionale di iodio è la causa più frequente di patologia tiroidea

Le acque degli oceani sono ricche di iodio, al contrario la quantità di iodio presente nella crosta terrestre, è scarsa in vaste aree del pianeta a seguito degli eventi climatici verificatisi nelle diverse ere geologiche.

Il contenuto di iodio negli alimenti è molto variabile pertanto l’alimentazione quotidiana espone ai rischi della carenza di questo micronutriente.

Sono coinvolte più spesso le popolazioni delle aree rurali che si nutrono in larga misura di alimenti prodotti localmente e poveri di iodio, rispetto alle popolazioni delle aree urbane, la cui alimentazione proviene dalla grande distribuzione e gli alimenti sono conservati con additivi contenenti iodio -> Profilassi Silente

In generale, in assenza di programmi di iodoprofilassi, l’introito di iodio risulta insufficiente.

Lo iodio contenuto nel cibo viene assorbito per circa il 90% dallo stomaco e dal duodeno e assieme a quello proveniente dal metabolismo periferico degli ormoni tiroidei costituisce il pool extratiroideo dello iodio inorganico

Il 90% dello iodio plasmatico è escreto con le urine e solo una piccola quantità con le feci, per cui in condizioni di equilibrio lo iodio assorbito equivale a quello escreto con le urine

La nutrizione iodica di una popolazione è valutata mediante la misurazione dello iodio escreto con le urine (ioduria) che, all’equilibrio, corrisponde a quello introdotto con gli alimenti. Un sufficiente apporto iodico corrisponde ad un valore di ioduria ≥100

Sintesi degli ormoni tiroidei

La tiroide concentra attivamente lo iodio attraverso la pompa Sodio-Iodio, ( Sodium/ Iodine Symporter) NIS che è localizzata sulla membrana baso laterale dei tireociti

  

 

 

Il NIS trasporta all’interno della cellula follicolare lo ioduro in una concentrazione 25-50 volte maggiore rispetto a quella plasmatica.

Dopo essere passato nel citoplasma attraverso canali specializzati ( pendrina), passa nel lume follicolare attraverso la membrana apicale, dove viene ossidato ad opera della TPO ( tireoperossidasi) e legato ai gruppi tirosinici incorporati nella tireoglobulina ( organificazione)

La secrezione degli ormoni tiroidei inizia per endocitosi di goccioline di colloide dal lume dei follicoli alle cellule0

Si fondono con i lisosomi , la tireoglobulina viene scissa e gli aminoacidi iodati passano nel citoplasma

Le monoiodotirosine e diiodotirosine vengono desiodate e l’iodio e gli aminoacidi che ne derivano sono riciclati per la sintesi di Tg e ormoni tiroidei.

Fabbisogno giornaliero di iodio

La World Health Organization/International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders (WHO/ICCIDD) raccomanda che l’introito di iodio in μg/die sia:

  • Bambini 0-5 anni 90
  • Bambini 6-12 anni 120
  • Adulti > 12 anni 150
  • Gravidanza 250
  • Allattamento 250

I parametri di valutazione dell’apporto iodico nella popolazione sono:

  • La prevalenza del gozzo
  • la ioduria
  • i valori del TSH neonatale
  • la tireoglobulina

La WHO ha valutato la percentuale di gozzo nei ragazzi in età scolare che definisce la gravità della carenza iodica

  • < 5% sufficienza iodica
  • 5-19% carenza lieve
  • 20-29% carenza moderata
  • > 30% carenza grave

La misura della ioduria costituisce un indice attendibile dell’introito di iodio con la dieta. La sua determinazione è direttamente correlata con la frequenza di gozzo e con i disordini da carenza iodica.

Ioduria

Introito iodico

Nutrizione iodica

<20

Insufficiente

Carenza iodica grave

20-49

Insufficiente

Carenza iodica moderata

50-99

Insufficiente

Carenza iodica lieve

100-199

Adeguato

Ottimale

>200

Più che adeguato

Rischio di tireotossicosi iodo-indotta

>300

Eccessivo

Rischio di effetti avversi sulla salute

La carenza iodica si associa ad uno spostamento verso valori più alti di TSH misurati nello screening neonatale, espressione di un meccanismo di adattamento della tiroide del neonato.Il rilievo di un TSH> 5mU/L allo sceening neonatale e persistente per qualche settimana in più del 3% di neonati indica carenza iodica nella popolazione

Epidemiologia della carenza iodica

Nel 1990 solo pochi paesi erano iodosufficienti ( USA, Canada, Svizzera, Australia e alcune regioni della Scandinavia)

Nel 2008 è stato rivalutato il grado di nutrizione iodica a livello mondiale mediante una revisione degli studi epidemiologici sulla ioduria eseguiti tra 1997-2006

I dati coprivano il 92% della popolazione mondiale tra I 6-12 anni e mostravano che il 31,5% ( 264 milioni) di bambini in età scolare avevano un apporto iodico insufficiente ( <100 μg/L). La più bassa prevalenza di carenza iodica era in America ( 10,6%) dove più del 90% degli abitanti consumava sale arricchito con iodio

In Europa anche se la prevalenza della carenza iodica è stata ridotta del 30% negli ultimi 7 anni, il 44% dei bambini in età scolare hanno ancora un introito di iodio insufficiente

Stima dei soggetti con insufficiente apporto di iodio (< 100 μg/L) in età scolare (6-12 anni)
e nella popolazione generale, modificata da “ICCIDD, UNICEF, Report 2008. IDD Newsletter 2008

 

 

Ragazzi in età scolare

Popolazione generale

 

Percentuale

(%)

Numero totale

(milioni)

Percentuale

(%)

Numero totale

(milioni)

Africa

40,8

57,7

41,5

312,9

America

10,6

11,6

11,0

98,6

Sud-est Asiatico

30,3

73,1

30,0

503,6

Europa

52,4

38,7

52,0

459,7

Mediterraneo Orientale

48,8

43,3

47,2

259,3

Pacifico Occidentale

22,7

41,6

1,2

374,7

Totale

31,5

263,7

30,6

2000

 

In Italia la presenza di gozzo e cretinismo era già nota fin dall’antichità. I dati delle prime indagini epidemiologiche condotte tra il 1978 e il 1991, mostravano un apporto
iodico inferiore a 75 μg/L nella maggior parte delle popolazioni ed in alcune aree era addirittura inferiore a 50 μg/L

Recentemente la ioduria è stata misurata in più di 23.000 ragazzi in età scolare nell’ambito di un progetto del Consiglio Nazionale delle Ricerche per l’eradicazione del gozzo endemico e dei disordini da carenza iodica in Italia meridionale

 

 

Ne è emerso che la carenza iodica dipende dal grado di urbanizzazione e dalla diversa composizione della dieta

 

A) Ioduria nelle città capoluogo di provincia e non capoluogo di provincia nelle regioni dell’Italia
meridionale.
B( Ioduria in aree con < 100 abitanti/ Km2 , 100-500 abitanti/ Km2 and > 500 abitanti/ Km2 modificata
da Aghini-Lombardi F. J. Endocrinol. Investig. (in press)

 

Disodini da carenza iodica

 

L’insufficiente apporto alimentare di iodio comporta una serie di manifestazioni cliniche conosciute come “ Disordini da carenza iodica"

Conseguenze della carenza iodica, modificata da “ICCIDD, UNICEF, WHO 2001 Assessment of Iodine Deficiency Disorders and Monitoring their Elimination”

  • In tutte le età Gozzo
  • Nel feto e nel neonato Aborto, mortalità perinatale, cretinismo, ipotiroidismo,difetti psicomotori
  • Nel bambino e nell’adolescente Ipotiroidismo subclinico e franco, ritardo di sviluppo psicosomatico
  • Adulto Gozzo nodulare, ipertiroidismo da gozzo nodulare

Un adulto utilizza 80-100 μg di iodio/die per produrre gli ormoni tiroidei; quando l’introito di iodio è < 100 μg / die si attivano meccanismi di adattamento alla carenza nutrizionale di iodio

Il TSH aumenta e stimola la captazione dello iodio tramite una maggior espressione del NIS e induce anche una sintesi preferenziale dell’ormone attivo T3

Nonostante questi meccanismi di adattamento il prolungarsi della carenza iodica porta a:

  • diminuita riserva di iodio intratiroideo
  • aumentato volume della ghiandola ( gozzo) perché oltre la produzione di ormoni tiroidei il TSH stimola la proliferazione delle cellule follicolari

Il “gozzo” è la manifestazione clinica più evidente e frequente della carenza nutrizionale di iodio. Il gozzo è definito endemico quando interessa più del 5% della popolazione di una data area geografica

Il meccanismo principale attraverso il quale la carenza iodica porta alla formazione del gozzo è legato alla iniziale riduzione degli ormoni tiroidei che induce un aumento del TSH.

Il TSH aumenta la captazione dello iodio, compensando inizialmente il deficit di sintesi degli ormoni tiroidei.

Quando la quantità di iodio introdotta giornalmente si riduce sotto i 50 μg, i meccanismi di compenso non sono più sufficienti a mantenere una corretta funzionalità tiroidea ed è possibile la comparsa di ipotiroidismo, ovvero una riduzione della funzionalità tiroidea.

Se la carenza iodica non viene corretta, il continuo stimolo esercitato dal TSH induce ipertrofia ed iperplasia della ghiandola e la comparsa di “gozzo nodulare”

Sviluppo del gozzo

Rapporto tra carenza iodica, sintesi degli ormoni tiroidei e sviluppo del gozzo

 

Disordini da carenza iodica: cretinismo

Il gozzo è soltanto una delle manifestazioni morbose conseguenti al deficit nutrizionale di iodio.

A seconda della gravità, della durata e del periodo di esposizione alla carenza, possono comparire danni dello sviluppo somatico, del sistema nervoso centrale e periferico per il cui sviluppo gli ormoni tiroidei sono essenziali

La differenziazione neuronale, lo sviluppo dendritico, la formazione delle sinapsi, lo sviluppo cerebellare e la gliogenesi iniziano dopo il 3° mese di gestazione e si completano dopo la nascita. La mielinizzazione inizia nella fase perinatale.

L’entità dei disturbi neurologici dipende dalla gravità della carenza iodica nei diversi periodi dello sviluppo del sistema nervoso

Nelle aree con carenza iodica grave, oggi presente solo nei paesi a basso tenore economico, si manifestano casi di cretinismo endemico caratterizzato da alterazioni dello sviluppo somatico e mentale

  • Si distinguono 2 forme di cretinismo endemico:
  • cretinismo neurologico
  • cretinismo mixedematoso

il cretinismo “neurologico” è la forma più frequente, si associa spesso a gozzo ed è caratterizzato da ritardo mentale, sordomutismo conseguente ad ipoacusia percettiva, paralisi spastica ed altri disturbi neurologici, mentre la statura non differisce molto da quella della popolazione normale. Questa forma si accompagna ad ipotiroidismo conclamato solo nel 10% dei casi

Il cretinismo “mixedematoso” è caratterizzato da ipotiroidismo congenito, assenza di gozzo, bassa statura e ritardo psicomotorio

Iodio e Gravidanza

Fornire un adeguato apporto di iodio durante la gravidanza costituisce il fine principale dei programmi di iodoprofilassi nel mondo

I numerosi cambiamenti che si verificano nella fisiologia tiroidea durante la gravidanza comportano un aumentato fabbisogno degli ormoni tiroidei

Durante la gravidanza aumenta il metabolismo della T4 ad opera della desiodasi placentare di tipo III

Successivamente anche il passaggio di iodio nell’unità feto-placentare contribuisce all’aumentato fabbisogno di iodio nella madre.

La tiroide materna si adatta aumentando la produzione di ormoni tiroidei mediante l’incremento della captazione iodica e la deplezione della riserva intratiroidea di iodio

Ipotiroxinemia

In condizioni di carenza iodica, la stimolazione tiroidea da parte dell’ hCG porta ad una sintesi preferenziale di T3. A causa delle aumentate concentrazioni di TBG, si osserva una desaturazione della T4 con progressiva riduzione di fT4. La T3 rimane nella norma garantendo il mantenimento del feedback negativo sulla secrezione ipofisaria di TSH. Di conseguenza si realizza una condizione di isolata bassa fT4 (ipotiroxinemia)

Persistendo la condizione di deficit iodico, fallisce anche il meccanismo compensatorio di secrezione preferenziale di T3, e pertanto si osserva una riduzione dei livelli di T3 seguita da un incremento dei livelli di TSH ( Vermiglio et al. 1999).

Lo stimolo esercitato dal TSH determina la comparsa di gozzo nella gravida ed eventualmente nel feto ( Berghout and Wiersinga, 1998)

Uno studio di Moleti et al,2011 ha dimostrato come la regolare supplementazione iodica in gravidanza sia in grado di ridurre il rischio di sviluppare ipotiroxinemia durante la gestazione, e che l’effetto ottimale sulla funzione tiroidea materna è ottenibile mediante una supplementazione precoce pregravidica

Una condizione di severa carenza iodica è associata ad aumentato tasso di aborto, ed aumentata mortalità fetale perinatale e neonatale ( Delange and Dunn, 2005)

Diversi studi hanno dimostrato l’impatto di bassi livelli di fT4 sulla salute fetale, uno dei più noti condotto da Pop ha evidenziato come i figli nati da madri con valori di fT4 alla 12ª settimana di gestazione tra il 5° e 10° percentile, abbiano indici di sviluppo psicosomatico più bassi rispetto ai bambini nati da madri con valori di fT4 >10° percentile.

Lo studio ha inoltre dimostrato che un’ipotiroxinemia tardiva ( 32ª settimana) non determina effetti sullo sviluppo neurologico fetale, così come i valori di fT4 riportati nella norma tra la 24ª e la 32ª settimana ( Pop et al,1999)

Vermiglio e colleghi in un loro studio hanno dimostrato che i figli nati da madri provenienti da un‘area iodocarente e con livelli di fT4 più bassi rispetto a quelli di donne provenienti da aree non iodocarenti, presentavano un QI ridotto, una maggior incidenza di deficit d’attenzione ed iperattività.

Ormoni tiroidei e sviluppo cerebrale fetale

Il cretinismo endemico è un modello che consente di differenziare gli eventi patologici conseguenti al deficit tiroideo fetale da quelli conseguenti all’ipotiroidismo materno.

Nel cretinismo endemico la carenza iodica grave causa ipotiroidismo sia nella madre che nel feto e le conseguenze dell’ipotiroidismo fetale e neonatale sono più gravi rispetto all’ipotiroidismo transitorio perché viene a mancare la piccola quota di T4 di origine materna

Ne deriva una sindrome neurologica caratterizzata da gravissimo ritardo mentale, sordomutismo, disfunzioni piramidali ed extrapiramidali, con displegia spastica o quadriplegia e con caratteristico disturbo alla deambulazione

Fisiologia tiroidea fetale

Verso la 10ª settimana di gestazione le cellule tiroidee cominciano la loro attività funzionale, che all’inizio è caratterizzata dalla capacità di:

  • sintetizzare la Tg
  • organizzarsi in follicoli
  • concentrare lo iodio
  • sintetizzare l’ormone tiroideo.

Solo dopo la 12ª settimana la tiroide fetale inizia a produrre autonomamente T4, la cui concentrazione aumenta fino ad eguagliare i valori materni intorno alla 36ª settimana

La concentrazione di T3 si mantiene bassa per tutta la gravidanza a causa della scarsa attività della D1 o per la rapida deiodinazione placentare (D3)

Il TSH fetale diviene dosabile dalla 12ª settimana e alla nascita sono riscontrabili valori paragonabili a quelli dell’adulto

Conclusioni

Nelle aree iodo-carenti, in condizioni di equilibrio iodico e con uno stato nutrizionale adeguato, la gestante dovrebbe far fronte all’aumentato fabbisogno attraverso fonti diverse dal sale arricchito con iodio

La WHO/ICCIDD sostiene che per portare l’apporto di iodio al livello di 250 μg/die durante la gravidanza e l’allattamento, è necessario ricorrere a fonti alternative ed in paricolare agli integratori minerali

Nella gravidanza programmata è opportuno che questa integrazione venga effettuata alcuni mesi prima del concepimento.

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Curiosità storiche:

  • La tiroide come entita’ anatomica  viene individuata nel Rinascimento, dai grandi anatomisti  (Leonardo da Vinci, Andrea Vesalius).
  • Il termine “tiroide”  è stato introdotto per la prima volta nel ‘600 e  viene dal greco “scudo”, perché la cartilagine laringea davanti alla quale si colloca la tiroide ha la forma di uno scudo.
  • 1813: Courtois, Clément e Desormes descrivono la scoperta dello IODIO (dal greco “colorato di viola”), come vapore violetto ottenuto dal trattamento di ceneri di alghe; tale gas veniva poi condensato in cristalli.
  • La tiroxina è stata isolata nel 1914 (C. Kendall)

 

  • Matteo Cantile intervista il dott. Alessandro Marugo - Ottobre 2017

    la Liguria è sul mare: abbiamo comunque bisogno di Iodio

    Youtube Video

  • associazione tra problemi tiroidei e mammari

    Tiroide e seno

    Prof. Dott. Alessandro Marugo

    Recentemente stanno emergendo sempre più lavori scientifici che documentano un’associazione tra problemi tiroidei e mammari.
    In particolare sono stati presentati importanti risultati dal National Cancer Institute americano in occasione del meeting annuale dell’Endocrine Society, la più prestigiosa associazione di endocrinologi al mondo. L’insieme dei dati clinici di pazienti studiate dal 1973 al 2011 (oltre 700 mila donne) suggerisce che le donne affette da carcinoma mammario presentano un rischio di sviluppare carcinoma tiroideo nel 16% contro lo 0,33 della popolazione generale, soprattutto nell’età 40-60 anni con varianti anche più aggressive di CA tiroideo rispetto alle varianti più classiche (papillare e follicolare). Le motivazioni di questa maggiore predisposizione sono da ricercarsi nella radioterapia che molto spesso segue un trattamento chirurgico per carcinoma mammario, la maggiore sorveglianza oncologica a cui sono logicamente sottoposte Pazienti con carcinoma mammario e da un punto di vista strettamente endocrinologico la presenza di recettori per gli ormoni femminili in entrambe le ghiandole.

    continua a leggere su: http://www.stefanospinaci.com/tiroide-e-seno/

    http://www.alessandromarugo.com/index.php/it/patologie/tiroide/tiroide-e-seno

     

…poco sale, ma iodato!


uno slogan classico della Giornata Mondiale della Tiroide.

 

 

    

 

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